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黔南州职工非因工致残或因病劳动能力鉴定申请表

作者：独山县人社局  来源：花灯之乡独山网   发布日期：2016-08-29 17:18:35 浏览次数： 文章字号: 大 中 小
黔南州职工非因工致残或因病劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏 姓名： 一寸近期免冠彩色照片
证件类型                   居民身份证□        其他□


身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：                 （手机）                  （固话）
联系地址：

邮编□□□□□□
用人单位信息栏 用人单位名称：
用人单位联系人：                              联系电话：
联系地址：


邮编□□□□□□
申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；              □2.复查鉴定；              □3.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位； □2.被鉴定人本人或者其近亲属。
申请人签名或者盖章：







年  月   日		 用人单位盖章：







年   月   日
第一页

亲爱的朋友：
对您的伤、病我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工作人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请,需要提供提交以下材料：
1、相关医学材料的原件及复印件1份（入院记录、出院小结、疾病证明书及相关检查报告单即完整住院病历复印件加盖医院病历复印专用章）,以及X光片、CT片等；
2、被鉴定人的免冠1寸像片5张；
3、被鉴定人的身份证或者社会保障卡等其他有效身份证原件及复印件1份；
4、申请复查鉴定的,还需要提交劳动能力初次鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力里鉴定委员会要求提供的其他资料。


注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔,字迹工整；
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请准确填写各项信息；
3、如有疑问,请咨询有关工作人员。





黔南州劳动能力鉴定委员会办公室
地址：贵州省都匀市大坪镇匀都国际B栋4楼414室（州人社局劳动能力鉴定办公室）
联系电话：0854-8239902
第二页

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