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黔南州职工工伤与职业病劳动能力鉴定申请表

作者：独山县人社局  来源：花灯之乡独山网   发布日期：2016-08-29 17:20:36 浏览次数： 文章字号: 大 中 小
黔南州职工工伤与职业病劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 一寸近期免冠彩色照片
工伤认定决定书编号：
证件类型                          居民身份证□        其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：                 （手机）                  （固话）
联系地址：

邮编□□□□□□
用人单位信息栏 用人单位名称：
用人单位联系人：                              联系电话：
联系地址：


邮编□□□□□□
申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；  □2.复查鉴定；  □3.委托鉴定（需要用人单位委托书）；
□4.配置辅助器具确认（初次□、再次□）,申请配置项目                  ；
□5.延长停工留薪期确认（初次□、再次□）；
□6.旧伤复发确认（初次□、再次□）；
□7.结论书送达给（工伤职工本人□、用人单位□） 。
申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：







年  月   日		 用人单位盖章：







年   月   日
第一页

亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请,需要提供提交以下材料：
1、相关医学材料的原件及复印件1份（入院记录、出院小结、疾病证明书及相关检查报告单即完整住院病历复印件加盖病历复印专用章）,以及X光片、CT片等；
2、被鉴定人的免冠1寸像片5张；
3、被鉴定人的身份证原件及复印件1份；
4、属工伤的,应提供当地劳动保障行政部门的《工伤认定决定书》原件及复印件；
5、患职业病的,须提供州（市、地）以上具有相关资质的职业病防治机构出具的职业病诊断证明书或者诊断鉴定书原件、复印件及1、2、3、4项材料；
6、劳动能力里鉴定委员会要求提供的其他资料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔,字迹工整；
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页,请认真核对,准确填写各项信息,若填写错误,造成无法顺利鉴定或者送达,后果自负。
3、如有疑问,请咨询有关工作人员。
4、根据《工伤保险条例》第二十五条的规定,劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论,必要时,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。
5、因工并对鉴定结论不服的,可自收到正式结论之日起15天内向贵州省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定,省劳动能力鉴定委员会所作出的鉴定为最终鉴定。
黔南州劳动能力鉴定委员会办公室
地址：贵州省都匀市大坪镇匀都国际B栋4楼414室（州人社局劳动能力鉴定办公室）
联系电话：0854-8239902
第二页

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