女方

姓名

李﹡﹡

出生日期

1988.12.15

婚姻状况

初婚

身份证件号码

52272619881215XXXX

户籍地

独山县麻万镇麻抹村麻抹组

现居住地

独山县百泉镇和平路刘家巷2号

男方

姓名

李﹡﹡

出生日期

1986.5.16

婚姻状况

初婚

身份证件号码

52272619860516XXXX

户籍地

独山县百泉镇和平路刘家巷2号

现居住地

独山县百泉镇和平路刘家巷2号

联系手机号码

1388540﹡﹡﹡﹡/ 1868531﹡﹡﹡﹡

婚姻登记证号

黔独结字01﹡﹡

婚姻登记日期

20﹡﹡年﹡﹡月﹡﹡日

婚姻登记机关

独山县民政局

现有子女数

1

男孩数

0

女孩数

0

现有子女信息

孩次

姓名

性别

出生日期

血缘关系

1

李﹡﹡

女

2011.8.1

亲生

当前孕育情况

√未怀孕□已怀孕（周）□已分娩（补登记）

登记承诺

我们夫妻承诺：自愿进行生育登记,保证以上所登记的婚姻、生育、居住等情况完全属实,且无遗漏和虚假信息,如有不实,愿意承担相应法律责任。

承诺人：李﹡﹡李﹡﹡2016年4月25日

委托代办

受、夫妻委托,代为办理生育服务证,对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责,如有不实,愿承担相应法律责任。

身份证号码：代办人：

年月日

登记机构

（公章）：独山县﹡﹡镇计生办

2016年4月25日

经办人

陈﹡﹡

联系电话

0854-32﹡﹡﹡﹡