女方

姓名

王﹡﹡

出生日期

1988.12.15

婚姻状况

再婚

身份证件号码

52272619881215XXXX

户籍地

独山县麻万镇麻抹村麻抹组

现居住地

独山县百泉镇和平路刘家巷2号

男方

姓名

李﹡﹡

出生日期

1986.5.16

婚姻状况

再婚

身份证件号码

52272619860516XXXX

户籍地

独山县百泉镇和平路刘家巷2号

现居住地

独山县百泉镇和平路刘家巷2号

联系手机号码

1388540﹡﹡﹡﹡/ 1868531﹡﹡﹡﹡

婚姻登记证号

黔独结字01﹡﹡

婚姻登记日期

20﹡﹡年﹡﹡月﹡﹡日

现有子女信息

孩次

姓名

性别

出生日期

血缘关系

1

李﹡﹡

女

2011.8.1

夫带

2

张﹡﹡

男

2012.5.2

妻带

登记承诺

我们夫妻承诺：自愿申请再生育,保证以上所登记的婚姻、生育、居住等情况完全属实,且无遗漏和虚假信息,如有不实,愿意承担相应法律责任。

承诺人：李﹡﹡王﹡﹡时间：2016年4月25日

委托代办

受、夫妻委托,代为办理再生育事宜,对提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责,如有不实,愿承担相应法律责任。

与委托人关系：

身份证号码：代办人：时间：

镇人民政府、街道

办事处（社区)审核

意见

经调查,情况属实,同意办证。

独山县﹡﹡镇计生办（公章）

2016年4月25日

独山县卫生计生局

审批意见

同意办证。

独山县卫计局（公章）

2016年4月25日

经办人

李﹡﹡

联系电话

0854-322﹡﹡﹡﹡