编号：
| 姓名 |
性别 |
年龄 |
婚 否 |
民族 |
一寸正面免冠 相片 |
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| 文化程度 |
职业 |
申请教师 资格类别 |
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| 单位或 住址 |
电话 |
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| 既往病史 |
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| 五官科 |
眼 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫正视力 |
右 |
矫正度数 |
右 |
医生意见： |
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| 左 |
左 |
左 |
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| 辩色力 |
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| 耳 |
听 力 |
右米 |
耳疾 |
医生意见： |
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| 左米 |
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| 鼻 |
嗅 觉 |
鼻疾 |
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| 咽喉 |
语音 |
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| 口腔 |
口腔唇腭 |
齿 |
医生意见： |
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| 口吃 |
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| 外科 |
身高 |
公分 |
胸廓 |
医生意见： |
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| 体重 |
公斤 |
脊柱 |
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| 淋巴 |
甲状腺 |
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| 四肢 |
关节 |
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| 面部 |
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| 内 科 |
营养状况 |
医生意见： |
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| 血压 |
/Kpa |
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| 心脏及血管 |
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| 腹部器官 |
肝 |
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| 脾 |
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| 神经及精神 |
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| 其它 |
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| 胸部X线透视 |
医生意见： |
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| 化验 检查 |
肝功能（ALT、AST） |
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| 二对半 |
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| 体 检 医 院 结 论 |
负责医生： 年月日（单位盖章） |
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